第55回 理学療法士国家試験 午前 第23問（解説つき）
一般（1点）
地域・管理・研究
インシデントレポート収集の目的で正しいのはどれか。
- 1. 責任者を処罰する。
- 2. 監督官庁に報告する。
- 3. 医療事故発生防止策を検討する。
- 4. 施設管理者が解決策を検討する。
- 5. 当事者間でインシデントの原因を検討する。
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正解は 3
この問題のポイント: インシデントレポート（事故に至らなかった、または軽い影響ですんだ出来事の報告）は、出来事を集めて原因を分析し、事故の再発を防ぐために使う。個人を責めるためのものではない。
選択肢ごとの解説
- 1 × 処罰を目的にすると報告が集まらなくなる。
- 2 × 行政への報告が目的ではない。重大な医療事故の報告制度とは別。
- 3 ○ 事故を防ぐ対策を考えるために集める。
- 4 × 管理者だけでなく、組織として多職種で対策を考える。
- 5 × 当事者だけでは見落としが出る。組織の医療安全の部門などで分析する。
臨床ではこう使う: リハビリ中の転倒しかけ、点滴の抜けかけ、患者の取り違えかけなど、「ヒヤリ・ハット」の段階で報告することが、大きな事故を防ぐ。報告書には、誰が悪いかより「何が起きて、何が原因だったか」を事実として書く。
覚え方: ハインリッヒの法則＝1件の重大事故の陰に29件の軽い事故と300件のヒヤリ・ハット。
根拠: 厚生労働省 リスクマネージメントマニュアル作成指針、厚生労働省 医療安全管理に関する資料
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出典：https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp200414-08_09.html を加工して作成。解説は当アプリの独自作成（整形外科専門医監修）。